| מס' תיק ______________ |
| סוג פניה אישי/קבוצתי | |
| שם פרטי | |
| שם משפחה | |
| תעודת זהות | |
| תפקיד הפונה | |
| כתובת למשלוח דואר | |
| כתובת דוא"ל | |
| טלפון נייד | |
| במידה והפונה הוא איגוד יצוינו הפרטים הבאים כדלקמן: | |
| שם האיגוד | |
| יו"ר האיגוד | |
| כתובת למשלוח דואר | |
| כתובת דוא"ל | |
| טלפון נייד | |
| ככל שישנם פונים נוספים יצוינו פרטיהם להלן: | |
| 1 | |
| 2 | |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 | |
| פרטי הנילון (הגורם נגדו מוגשת התלונה) | |
| שם פרטי | |
| שם משפחה | |
| תעודת זהות | |
| תפקיד הנתבע | |
| כתובת למשלוח דואר | |
| כתובת דוא"ל | |
| טלפון נייד | |
| במידה והנילון הוא איגוד יצוינו הפרטים הבאים כדלקמן: | |
| שם האיגוד | |
| יו"ר האיגוד | |
| כתובת למשלוח דואר | |
| כתובת דוא"ל | |
| טלפון נייד | |
| ככל שישנם פונים נוספים יצוינו פרטיהם להלן: | |
| 1 | |
| 2 | |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 | |
|
תקציר האירועים בגינם מוגשת פנייה לועדת המשמעת: ניתן לצרף את פירוט התלונה במסמך נפרד. ככל שבחרת לכתוב את פירוט התלונה על גבי טופס זה - יש להקפיד על כתב מסודר, ברור וקריא לרבות ציון תאריכים ככל שישנם וציון שמות הגורמים המעורבים, יש לכתוב בפירוט תוך שמירה על שפה נאותה ומכובדת. ככל שישנם מסמכים נלווים, יש לצרפם לתלונה. |
|
|
פרטי התלונה (אם לא פורטה במסמך נפרד): |
|
|
פרטי העדים: |
|
| 1 | |
| 2 | |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 | |
|
לתלונתי אני מצרף מסמכים נלווים כדלקמן: |
|
| 1 | |
| 2 | |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 |