טופס כתב ערעור
מס' תיק 9000002 / 2019

סוג הפניה
פרטי המערער
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
תפקיד המערער
כתובת למשלוח דואר
כתובת דוא"ל
טלפון נייד
במידה והמערער הוא איגוד יצוינו הפרטים הבאים כדלקמן:
שם האיגוד
יו"ר האיגוד
כתובת למשלוח דואר
כתובת דוא"ל
טלפון נייד
ככל שישנם מערערים נוספים יצוינו פרטיהם להלן:
1
2
3
4
5
פרטי המשיב (הגורם נגדו מערערים)
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
תפקיד המשיב
כתובת למשלוח דואר
כתובת דוא"ל
טלפון נייד
במידה והמשיב הוא איגוד יצוינו הפרטים הבאים כדלקמן:
שם האיגוד
יו"ר האיגוד
כתובת למשלוח דואר
כתובת דוא"ל
טלפון נייד
ככל שישנם משיבים נוספים יצוינו פרטיהם להלן:
1
2
3
4
5
תקציר האירועים בגינם מוגש כתב ערעור:
ניתן לצרף את פירוט הערעור במסמך נפרד.
ככל שבחרת לכתוב את פירוט הערעור על גבי טופס זה - יש להקפיד על כתב מסודר, ברור וקריא לרבות ציון תאריכים ככל שישנם וציון שמות הגורמים המעורבים, יש לכתוב בפירוט תוך שמירה על שפה נאותה ומכובדת. ככל שישנם מסמכים נלווים, יש לצרפם לתלונה. חובה לצרף את פסק הדין / החלטת ועדת המשמעת בגינה מוגש ערעור.
פרטי הערעור (אם לא פורט במסמך נפרד):